Ce înseamnă avort spontan, care sunt cauzele acestuia și la cât timp după pierderea unei sarcini poți rămâne, din nou, însărcinată? Ne explică mai multe dr. Roxana Chirilă, medic primar obstetrică ginecologie, la Chi Medical.  

Avortul spontan reprezintă eliminarea involuntară a sarcinii în primele 2 trimestre, până la vârsta gestațională de 24 săptămâni, însă este mult mai întâlnit în primul trimestru, în special la mai puțin de 10 săptămâni de sarcină. Avortul spontan are ca semne și simptome sângerarea pe cale vaginală, de obicei abundentă, asociată cu durerile pelvine care și ele pot fi foarte intense.

Care sunt cauzele sarcinii oprite în evoluție?

Oprirea din evoluție a sarcinii poate surveni în oricare dintre cele 3 trimestre, dar, la fel ca și avortul spontan, se depistează mai frecvent în primul trimestru. Spre deosebire de avortul spontan, oprirea în evoluție a sarcinii poate trece neobservată, fiind inițial asimptomatică.

Cauzele pot fi multiple, în funcție de vârsta gestațională la care sarcina se oprește din evoluție, dar și în funcție de repetivitate. Astfel, în primul trimestru de sarcină, cea mai frecventă cauză o constituie anomaliile cromozomiale ale embrionului, anumite defecte care se constituie precoce, în cursul formării organelor, defecte ce nu au, în general, repetivitate la sarcinile ulterioare și care nu pot fi prevenite. Este ca și cum natura face un proces de selecție naturală, împiedicând apariția unor copii cu malformații grave.

O altă cauză de avort spontan în primul trimestru o constituie anomaliile cromozomiale ale unuia dintre cei 2 parteneri, viitori parinți. Pentru a le descoperi, trebuie realizat cariotipul din sangele periferic, este o analiză de sânge care analizează cele 23 de perechi de cromozomi. Din păcate, dacă avem de-a face cu un cariotip anormal, pierderea sarcinilor obținute pe cale naturală poate surveni în continuare, iar cuplul va fi sfătuit să apeleze la tehnici de reproducere asistată.

De asemenea, factori externi pot influența negativ produsul de concepție: infecțiile precum rubeola, parvoviroza, sifilisul, HIV, CMV, SARS-COV-2, gripa, medicamentele teratogene, consumul de alcool și droguri, afecțiunile materne dezechilibrate, constituie posibile cauze ale avortului spontan, nașterii premature sau opririi în evoluție a sarcinii, aceasta din urmă putând surveni și în ultimul trimestru.

Incontinența cervicoistmică presupune un col uterin care, pe măsura creșterii dimensiunilor și volumului uterului gravid, se scurtează și se deschide, conducând la avortul spontan sau la nașterea prematură. Pentru a preveni ca acest lucru să se întâmple, utilizăm medicamente cu progesteron, folosim anumite dispozitive medicale de contenție (pesare) sau efectuăm cerclajul, o intervenție chirurgicală prin care colul uterin este cusut cu un fir care este îndepărtat înainte de naștere. Anumite anomalii ale uterului precum septurile, fibroamele, polipii uterini pot duce la pierderea sarcinii.

În ultima perioadă se vorbește tot mai des despre legătura dintre trombofilie ereditară și avortul spontan. Cum se descoperă aceasta și ce e de făcut?

Trombofiliile se traduc printr-o predispoziție la tromboze, sunt moștenite sau dobândite în cursul vieții; presupun modificarea unor analize de sânge, fie prin depistarea unor mutații genetice specifice, fie prin apariția unor deficite ale factorilor coagulării sau a unor anticorpi îndreptați împotriva unor constituenți proprii; sunt multe tipuri de astfel de mutații genetice și nu toate pot fi incriminate în pierderea sarcinii.

Trombofilia ereditară este o mutație genetică moștenită; așa cum am menționat anterior, luăm în considerare doar trombofiliile cu risc crescut. Acest risc crescut se referă la probabilitatea mai mare de a se produce un eveniment trombotic (formarea unui cheag pe un vas de sânge), în special în prezența unor factori favorizanți. Printre factorii favorizanți care declanșeaza un eveniment trombotic se numără și sarcina. Sarcina presupune o coagulare mai accentuată, mai rapidă a sângelui. Dacă sarcina survine la o persoană cu trombofilie de risc înalt, atunci, în absența tratamentului, cheagurile de sânge care se formează pot să obstrucționeze circulația placentei (sau a viitoarei placente), producându-se oprirea din evoluție, avortul spontan sau decolarea de placentă. Mai grav, evenimentele trombotice pot interesa circulația gravidei, apărând tromboflebita sau, mai rar și mai grav, embolia pulmonară, accidentul vascular cerebral.

În opinia specialiștilor, nu orice femeie care dorește să rămână însărcinată este candidată la screeningul trombofiliilor, deși mulți medici ginecologi îl recomandă de rutină. Se evită a se efectua screeningul în sarcină, deoarece rezultatele pot fi fals pozitive (de exemplu, în sarcină are loc o scădere fiziologică a proteinei S care poate fi interpretată în mod eronat drept deficit).

Dacă pacienta are istoric personal de tromboze, dacă are o pierdere de sarcină survenită după 10 săptămâni de amenoree sau 3 pierderi consecutive de sarcină sub 10 săptămâni de amenoree, ea este direcționată către un medic hematolog care îi va recomanda screeningul pentru cele mai frecvente trombofilii ereditare: mutația factorului V Leiden, mutația protrombinei, deficit de antitrombină III, deficit de proteină C sau S. Desigur, sunt și alte situații în care se recomandă screeningul pentru trombofiliile ereditare, însă cele expuse sunt mai des întâlnite. Dacă se depistează o trombofilie ereditară cu risc înalt, cu ajutorul medicației și a monitorizării multidisciplinare (obstetrician-hematolog), sarcina poate fi dusă la termen în majoritatea cazurilor.

Dintre trombofiliile dobândite, sindromul antifosfolipidic (SAFL) poate pune la risc sarcina prin trombozele pe care le determină. Diagnosticul este stabilit pe baza existenței cel puțin a unui criteriu de laborator (analiza specifică) și a cel puțin unui criteriu clinic (istoric de eclampsie sau preeclampsie severă sub 34 săptămâni de sarcină, avort recurent, moarte fetală peste 10 săptămâni de sarcină sau un episod de tromboză în antecedente).

În cazul trombofiliilor, nu este clar dacă tromboprofilaxia cu heparină injectabilă ajută la prevenirea avortului spontan; existând tendința de a se exagera cu această profilaxie, trebuie cunoscute și riscurile medicației anticoagulante: sângerările necontrolate sau reacțiile alergice, scăderea numărului de trombocite. Utilitatea tromboprofilaxiei este clar dovedită doar în SAFL.

Ce alte boli/tulburări de coagulare ar mai putea duce la pierderea unei sarcini?

Lupusul eritematos sistemic este o boală autoimună ce necesită monitorizare strictă în echipă multidisciplinară, în sarcină.

Statusul de purtător hemofilic, defecte ale fibrinogenului, diverse deficite ale factorilor de coagulare (II, VII, X, XI, XIII), sindromul von Willebrand sunt cauze rare de avort spontan.

Există anumite semne care anunță pierderea sarcinii?

În oricare dintre cele 3 trimestre, poate apare sângerarea, este un semn care trebuie să determine gravida să se adreseze medicului ginecolog. Totuși, nu orice sângerare se asociază cu pierderea sarcinii, se întâmplă de multe ori ca sarcina să își continue evoluția fără probleme.

În cazul avortului spontan, sângerarea este abundentă, sângele este roșu, cu cheaguri, sunt asociate și durerile pelviabdominale și lombare, uneori și o stare de amețeală, oboseală, palpitații, cauzate de pierderea de sânge într-un interval de timp relativ scurt. Atunci când sarcina se oprește din evoluție, dar încă este în uter, sângerarea este redusă cantitativ, sângele este maro închis, poate trece chiar neobservată sau poate fi absentă.

Alte semne importante: dispariția grețurilor, a tensiunii mamare, lipsa percepției mișcărilor active fetale (la sfârșitul trimestrului al II-lea și în trimestrul al III-lea), însă acestea pot fi observate după mai multe zile de la eveniment.

Ce înseamnă sintagma ”iminența de avort”?

Dacă ar fi să apelez la o explicație scolastică, reprezintă o stare când sarcina este încă în evoluție, dar avortul spontan nu poate fi evitat, este iminent. În realitate, folosim expresia „iminență de avort” în loc de „amenințare de avort” și nu este obligatoriu ca avortul spontan să se producă.

La cât timp după pierderea unei sarcini femeia poate rămâne însărcinată?

Dacă sarcina a fost mică și avortul s-a produs fără complicații, femeia poate rămâne însărcinată după 2 săptămâni; în aceste 2 săptămâni se recomandă repausul sexual, iar ulterior este recomandat un control ginecologic pentru a verifica dacă totul este în regulă. Uneori, pot fi prezente resturi de sarcină și atunci medicul vă poate prescrie medicamente care ajută la eliminarea lor. Dacă sarcina se oprește din evoluție după 24 săptămâni, se recomandă un repaus sexual de 6 săptămâni. Atenție, este posibil ca ovulațiile să se restabilească după câteva luni, iar sarcina să nu apară atât de repede cum ne-am dori!

Sfatul specialistului

Nu vă descurajați după ce sarcina se oprește din evoluție, cel mai probabil nu se va mai întâmpla din nou! Nu este cazul să faceți investigații după primul eveniment de acest gen, încercați din nou să rămâneți însărcinate!